認知症の方は、
家族の介護負担、他者との繋がりという面から
ショートステイ、デイサービス、訪問看護などの
様々なサービスを利用され過ごされておられる方が多くおられます。
その場合の連絡は、
各サービスの事業所毎に利用者様と連絡ノートを使用したり、
ケアマネージャーを介して連携をしていると思います。
他の事業者間での連絡は、スムーズに出来ていますか。
兵庫県川西市には「つながりノート」というものがあります！
私たちエポック訪問看護ステーションの訪問地域である、
川西市では「つながりノート」というものを利用されている利用者様がおられます。
このノートは、
高齢者とその家族が安心して自分の住む地域で、
医療と介護を切れ目なく受けることができることを願い、
大阪大学大学院精神医学教室が考案した「みまもり・つながりノート」をもとに、
同教室の協力のもと、川西市と川西市医師会が作成しました。
ご本人の基本情報、医療情報、介護情報、
関係者間で相談したいこと、知っておいて欲しいこと、
日々の状況などを同じノートに記録して、
ご本人、ご家族、かかりつけ医や専門医療機関、地域包括支援センターや
介護支援専門員（ケアマネジャー）、介護サービス事業所等で情報を共有することで、
ご本人に、より適切な医療や介護を受けていただけます。
引用：参考：
「つながりノート」があると情報共有がより円滑になります
- 定期内服がどうして、いつから変わったのか。
- 屯用の内服がなぜ増えたのか。
- なぜ、受診されたのか。
- いつ、どのようにして出来た怪我なのか。
- 今、困っていることは何なのか。その対応を、どのようにケアしているのか。
- どのようなサービスで、生活を支えているのか。
- 何かあったときの対応、緊急連絡先はどこか。
これらは、最初の基本情報だけでは収集できない内容です。
また、日々変わる情報は、さまざまなサービスが関わるほどに把握が困難になります。
そのため、「つながりノート」があると、
情報共有が時間の経過をおって把握することができ、
アドバイスも各事業所が同じ目的に向かって指導することが出来ます。
ケアマネージャーを中心に、各サービスが利用者様を支える仕組み作り
川西市の「つながりノート」は、ケアマネージャーを通じて、
各サービス事業所に使用をしていきましょうと呼びかけがあります。
私たち訪問看護ステーションも訪問の際に記入させて頂いています。
記入においては、ご家族と最近の家でのご様子を伺いながら行います。
そのため、悩んでいることが確認でき、
アドバイスも経過を見ながら行うことが出来ます。
医療と介護で利用者を支える仕組みが築きやすくなっています。
「つながりノート」を使用されている方は、認知症の方だけではありません。
独居の方、物忘れが少しある方、難聴の方にも受診時などにはご持参いただくことがあります。
- 内服が余っていることが伝えられない。
- 軟膏の残数が少ない。多量にある。
- 服用を守れていないが、医師からは毎回同じ処方がされている。
- 自分では、医師に伝えられない。医師からの説明が理解できない。
- 家での状態、血圧、排便コントロール等の調整が出来ていない。
- 各種サービスからの医師への指示確認をしたい
等の場合に、使用したりすることもあります。
つながりという面で、地域支援体制の推進が各都市で行われています。
認知症の利用者様の基本情報には以下の内容が記載されています。
・みまもり登録
・靴のステッカーNo
家族の方の工夫として
・携帯にGPSをつけている。
・近所の方に相談をしている。
・認知症カフェへの参加をして地域のボランティアの方との繋がりを持っている。
・服、下着に名前、住所を記入している。
・ドアが一人であけれないように工夫。
・ヤクルト、宅配弁当の利用
・民生委員の方への相談
・見守りカメラの設置
等、各家庭で工夫されておられます。
高齢者の生活をさせるためには、
人や物を通しての繋がりが重要になることが分かります。
訪問看護は1週間に1回の訪問しかない利用者様との関りもあります。
その中で、30分しか訪問時間がないこともあります。
内服管理、排便コントロール、血糖管理、リハビリ等の様々なサービスにおいて、
その日の変化から情報を得るしかないことも多々あります。
しかし、少しの気づきが今後の介護生活を左右するときもあります。
利用者、家族が在宅で孤立しないためには、
ケアマネージャを中心に情報共有できる環境を作り出すことも
訪問看護の役割だと感じています。
特に、リハビリの分野においては、
介護職、看護師も理学療法士と連携を取り合えば、
利用者様の自主トレーニングの介助、日常生活におけるベッド上でのポジショニングなども一緒に行うことも出来ます。
他職種から教わることは、利用者様にとってのプラスになります。
職種同士の繋がりも、大切と「つながりノート」の利用から感じることが出来ました。
エポック訪問看護ステーションは
伊丹・尼崎・川西・宝塚を中心として、
地域の皆様の健康と安心のため、
利用者様が「その人らしく生きる」手段を共に模索し提供してまいります。
※まずはお気軽にお問い合わせください※
TEL：072-770-1657
エポックでは、自費訪問リハビリサービスも併用して利用することができます。
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